浅析医疗纠纷案件中的举证责任倒置
李 民

随着医疗事业的发展和人们权利意识的增强，医疗纠纷已经成为全社会关注的热点问题之一，医疗纠纷诉讼案件也呈逐步上升之势。2002年4月1日起实行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》(以下简称〈规定〉)和2002年9月1日起实施的《医疗事故处理条例》，更将使这一问题在社会生活中受到广泛关注。?
　　一、关于医疗纠纷的涵义有许多说法，作者认为医疗纠纷是指患者或其亲属认为医疗单位或者医疗人员所提供的诊疗护理服务有过错并造成患者人身、财产、精神损害的后果而与医疗单位或卫生行政主管部门或事故监管鉴定机构之间产生的争执。此定义包括几种特殊情况：一是医务人员的过失与不良后果的因果关系不一定确切存在，有些纠纷是因为患者对医疗行为的不知情或不理解，也有的是因为个别患者的无理取闹；二是纠纷的主体不仅仅是医患双方。在实际生活中，将卫生厅、局和医疗事故鉴定委员会告上法庭的案件也是时有发生的。在法律上，医生和患者之间本应是平等的地位，可是由于医方的特殊性，患者往往对医方行为和医术一无所知。这样，在双方产生纠纷时，患者常常因为不知如何取证也不知道哪些证据重要而陷入被动，无法获得相应的赔偿。这样，平等的双方在现实中变得不平等起来。所以为了维护整个社会公益，法律便给医方规定了许多义务，以平衡双方的权益。在我国法律规定中最为重要的就是医疗纠纷的举证责任倒置原则。?
　　二、举证责任，亦称证明责任，是指民事诉讼当事人对自己提出的主张，用证据加以证明的责任。这一概念源自罗马法，现已为各国所普遍采用。它是一种特殊的法律责任，是在事实处于真伪不明的状态时，当事人负担败诉的风险。就同一事实，证明责任只能由一方承担。否则，在该事实处于真伪不明时，法院就无法根据证明责任作出裁判。证明责任主要包括两个方面，一是行为责任，即谁主张就应由谁提供证据加以证明；二是结果责任，是指不尽举证义务者应承担败诉的风险。证明责任的分配是指按照一定的标准，将事实真伪不明的风险，在双方当事人之间进行分配，使原告、被告各自负担一些事实真伪不明的风险。它的核心问题是应当按照什么样的标准来分配才既符合公平、正义的要求，又使诉讼较为迅速的完成。在我国，举证责任分配的一般原则是“谁主张，谁举证”。但是在特殊情况下，需要实行举证责任倒置。所谓举证责任倒置是指提出主张的一方不负举证责任，而应当由反对的一方就某种事实的存在或不存在负举证责任，如果其不能就此举证证明则要承担败诉的后果。它是以法律要件分类说作为分配举证责任的前提标准，是对该举证责任分配的局部修正、补充和变通。在民事诉讼中，举证责任究竟由哪一方承担，这不仅涉及到哪一方当事人需要付出更多的举证努力和诉讼代价，而且将直接影响到当事人诉讼的成败，影响到审判的顺利进行。
　　三、采用举证责任倒置后，对案件的审判产生了诸多积极效果：1、平衡举证能力。实践中，由于医疗机构具备专业的知识和技术手段，掌握相关的证据材料，具有较强的证据能力，患者则处于相对的弱势地位，而举证责任倒置恰恰平衡了双方对证据的占有能力，是完全符合立法精神的。2、实现诉讼公平。举证责任的分配是否公平，将直接影响到当事人诉讼的成败，影响到当事人对诉讼制度的信任。举证责任倒置使公平理念贯穿诉讼过程始终，极大的保护了患者一方的权益。3、强化医疗管理秩序。我国医疗管理秩序较为混乱，存在着事后补写病历、处方权混乱等一些问题，有些管理规范在实践中都没有得到很好的遵守。采取举证责任倒置后，有利于推动中国医疗机构服务业的规范化和法制化的加速进行，形成良好的医疗管理秩序。4、提高司法效益，降低司法成本。我国民事诉讼法规定的举证原则是“谁主张，谁举证”但人民法院在下列情况下应自行收集证据：当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据；人民法院认为审理案件需要的证据。就医疗纠纷案件来说，在《规定》出台前，由于医疗纠纷的特殊性，当双方都不能举证，法院不能裁判时就需要法院来收集证据。因此，法院就不得不耗费大量的司法成本去收集材料，鉴定、勘验证据的真实性。这不仅拖延了诉讼时间，浪费了大量的人力、物力，而且判决结果也很难让败诉一方信服。如果由医院一方举证，则既有利于法院做出裁判，又降低了司法成本。?
　　(一)虽然实行举证责任倒置，但原告仍要负举证责任。?
　　在举证责任倒置后，并不是作为一方当事人的患者就可以高枕无忧了，对于提请诉讼的患者当事人也要有强烈的证据意识。诉讼本来就是双方当事人就同一侵权行为向人民法院提请诉讼，并就此请求共同举证、质证，以证明其事实存在的过程。因此，举证责任倒置后，患者也有责任就侵权行为和损害后果向法院提供一定的证据，证明自己确实在那家医院就诊或手术过，且医院对自己的权益造成了损害。此外，如果患者隐瞒了对自己不利的证据，也将承担相应的法律责任。所以，不能将举证责任倒置理解为患者免除了任何举证责任。?
　　(二)医疗机构并不是负全部举证责任，而只是对“医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。这一规定中需要重点理解的一是“因果关系”，二是“及”字，三是责任主体在多大范围内承担民事责任。对于“及”字的理解，在此处应作“或”而不作“和”解，即医疗机构只要证明医疗行为与损害结果不存在因果关系或只要证明主观上无过错即可，而不需要同时证明既存在因果关系又有主观过错。在医疗纠纷中，其一如果医疗机构主观存在过错，只要证明医疗行为和损害结果之间不存在因果关系即可。其二如果医疗机构的医疗行为与损害结果之间有因果关系，那么医疗机构只要证明主观上无过错即可。医疗行为是高风险行为，其抢救行为与危害行为往往合为一体。有些行为是现代医学所无法预见和无法控制的。医生在给患者实施治疗时无任何过错，结果却导致患者死亡，这是不能预见的，可能由患者的体质而引发的。在这种情况下，虽然死亡原因跟医疗行为有因果关系但是现代医学无法预见，医疗机构和医务人员可不负责任。另外，医院在诉讼中负举证责任并不一定导致败诉。《规定》出台后，医方总认为可能会导致败诉。其实，法律的公正性没有改变，在分配举证责任上，要求医疗机构就医疗行为与损害结果的因果关系和有无主观过错两个要件上承担举证责任，并不是所有举证责任都“倒置”。结果医院认真遵守了有关的规范，就不会导致败诉。?
　　(三)有人认为举证责任倒置会增加医疗机构的责任，导致医生趋利避害，影响医务人员对医学新知探索的积极性。在现实生活中这种现象确实容易存在，为了防止异常情况的出现，医生对公民的身体检查出于对责任的畏惧，往往不轻易确诊，最终患者只能面对高额的结账单，其利益并没有受到真正的维护。这样，最终的受害者还是患方。总而言之，给予医生多大的“自由裁量权”越来越成为一个难以解决的问题。这不仅需要提高医务人员自身的医疗道德，还要使其严格遵守有关规定和操作规范，同时医务人员还要尊重患者的知情权。现实生活中医疗纠纷的矛盾有着复杂的原因，某些医学上的未知难题，就是医生也很难说清楚。单靠法律是不能全部解决的，它既有社会的原因，又有科学技术的原因，必须从各个方面综合考虑新医疗纠纷案件中的举证责任倒置。
　　(四)其他相关问题，除了举证责任分配外，如何规范我国的医疗事故鉴定机构、程序、规则，以改变医疗纠纷中医疗事故鉴定委员会鉴定时存在弊端。同时人民法院在审理医疗纠纷案件时，如何适用《规定》和《医疗事故处理条例》，使其真正运用审判实践中，充分发挥它的作用，也将需要一探索过程。




江苏省句容市人民法院


湖北省武汉市人民政府


武汉市职业介绍机构管理办法
武汉市人民政府




第一条 为了加强对职业介绍机构的管理，规范职业介绍行为，维护用人单位和劳动者的合法权益，促进就业和再就业，根据《武汉市劳动力市场管理条例》及其他有关规定，制定本办法。
第二条 职业介绍机构从事职业介绍活动，必须遵守法律、法规和本办法，遵循公开、公正、平等竞争的原则。
第三条 劳动行政部门主管职业介绍机构的管理工作。
第四条 开办职业介绍机构，必须具备《武汉市劳动力市场管理条例》规定的各项条件，并取得《职业介绍许可证》（以下简称《许可证》）。
第五条 个人、区属及其以下单位开办职业介绍机构，应由所在区劳动行政部门审查，经市劳动行政部门核准后发给《许可证》；其他单位开办职业介绍机构，报市劳动行政部门审批，发给《许可证》。
开办营利性职业介绍机构，应按有关规定进行工商、税务登记。
第六条 《许可证》于每年第一季度年检。职业介绍机构应持《许可证》正本、副本和介绍上年度工作情况的书面材料到原发证机关审检。
禁止转借、转让、涂改、伪造《许可证》。
第七条 职业介绍机构发生更名、迁移、歇业等情况，应提前30日，按本办法第五条的规定向原审批和登记机关办理变更或歇业手续。
第八条 职业介绍机构应进入市、区劳动力市场开展职业介绍活动，并使用统一印制的表格和收费收据，执行物价部门核定的收费标准，遵循统一制定的市场规则。
第九条 职业介绍机构可以从事下列业务：
（一）为劳动者办理求职登记，推荐用人单位；
（二）为用人单位进行用人登记，介绍求职者；
（三）组织指导劳动力供求双方洽谈；
（四）收集、发布劳动力供求信息，为劳动力供求双方提供咨询和择业指导；
（五）指导用人单位和劳动者依法签订劳动合同；
（六）劳动行政部门批准或委托的其他业务。
第十条 劳动行政部门应加强对劳动力市场信息网络的建设和管理，促进劳动力供求信息交流，提高信息使用效率。
第十一条 政府鼓励职业介绍机构为妇女、残疾人、少数民族人员、失业人员、下岗职工以及退出现役的军人优先提供职业介绍服务。
政府对为失业人员和国有企业下岗职工免费提供职业介绍服务的各类职业介绍机构，按本市促进再就业的有关规定予以补贴。
第十二条 职业介绍机构应向求职者发放求职查询表，提供职业指导、咨询；求职者在登记后六个月内一次推荐未能实现就业的，应为其再推荐一次。
职业介绍机构对用人单位和求职者所提供的情况应予核实，并据实向对方介绍。
第十三条 职业介绍机构不得有《武汉市劳动力市场管理条例》第二十三条规定禁止的行为；未经有权机关批准，不得介绍无《外来人员就业证》的外来人员就业，不得从事境外就业职业介绍活动。
第十四条 职业介绍机构须配备相应的信息员，深入用人单位或通过其他方式，广泛收集用工信息。
第十五条 职业介绍机构应每季度向劳动行政部门书面报告职业介绍工作情况，接受劳动行政部门的管理、指导和监督。
第十六条 职业介绍机构应在服务场所的明显位置悬挂《许可证》，公布服务内容、程序、管理制度以及收费项目和标准。
职业介绍机构的工作人员实行挂牌服务。
第十七条 职业介绍机构不据实介绍用人单位或求职者情况，致使对方遭受损失，应依法承担赔偿责任。
第十八条 劳动行政部门应对劳动力市场中的择业求职、招用人员和职业介绍活动进行监督、检查，及时受理并查处对违法行为的检举和控告。
第十九条 职业介绍机构不按规定进入劳动力市场开展职业介绍活动的，由劳动行政部门责令限期改正；逾期未改正的，处2000元以上5000元以下罚款。
第二十条 职业介绍机构介绍未持有《外来人员就业证》的外来人员就业的，由劳动行政部门责令改正，并按每人次处500元罚款。
第二十一条 职业介绍机构违反本办法其他规定，按《武汉市劳动力市场管理条例》的规定予以处罚。
第二十二条 本办法具体应用问题，由市劳动行政部门负责解释。
第二十三条 本办法自发布之日起施行。



1999年4月8日